案例丨高度注意很重要,未尽义务要担责_脑疝影响

基本案情

Basicfacts

年7月24日患者高某因头痛伴视力减退就诊于A医院，随后以“颅内占位性病变”被收入院，并于年7月27日行“右侧侧脑室肿瘤切除术、去骨瓣减压术、左侧硬膜外血肿清除术”，术后高某神志深昏迷，对光反射消失。医院此后又多次为高某行相关手术，但上述病情并无好转，昏迷状态一直持续至今。高某家属难以接受，因此向北京市丰台区医疗纠纷人民调解委员会申请调解。

患者家属：患者入院前神志清楚，术后就昏迷不醒。

患者家属认为，患者人院前虽然头痛且视力下降，但神志还是清楚的，结果做完手术就昏迷不醒了。医院手术操作一定存在问题。

医院：医院诊疗行为符合规范，不存在过错。

在与医院沟通过程中，医院相关负责人表示：“经中西医结合诊疗诊断为：颅内占位病变(脑膜瘤)；高血压1级(很高危)；高同型半胱氨酸血症。患者符合手术指征。而医院在术前已经将患者的病情、诊疗措施、手术可能发生的风险充分告知家属，家属也在知情同意书上签字，医院已履行告知义务。术中操作符合规范，没有过错。

争议焦点

Theboneofcontention

医院在手术过程中是否存在过错?

专家意见

Expertopinion

医院在手术过程中是否存在过错?

临床专家：医院术中切开脑膜方式选择不当，且未尽到高度注意义务。

患者肿瘤体积较大，占位明显，术中存在明确的颅内压增高表现。医院于术中在进行硬脑膜切开时，应高度注意减压过快造成对侧减压性出血的严重并发症的可能性。但医院并没有采取“小硬脑膜窗口显露策略”切开脑硬膜，而是给予“十字形剪开硬翻开”一次性大面积暴露硬脑膜。此举可造成颅内压突然下降从而导致对侧减压性出血的不利后果。

临床专家查阅病历，发现其中有“患者因头痛伴视力减退为首发症状，考虑为慢性颅内压增高表现”，“术中如脑组织张力高,可给予甘露醇脱水，或给予释放部分脑脊液以缓解颅内压高”等表述。医院术前考虑了术中出现颅内压增高的可能，但拟采取的处置措施仅为甘露醇脱水和脑脊液释放，并未考虑小硬膜切开等处置，未尽到高度注意义务。简单来说，医院术前对风险的预案不全面。

法学专家：医院手术与患者损害结果之间存在部分因果关系。

患者行“右侧侧脑室肿瘤切除术”中，出现对侧硬膜外减压性出血。血管损伤严重术中包括脑干在内的脑组织存在广泛性损伤，术中硬脑膜切开后,，出现对侧硬膜外减用性出血，血管损伤严重、脑组织损伤严重，而且损伤持续时间较长，足以导致严重后果。

医院在对患者的诊治过程中，存在硬脑膜切开方式选择不当的过错，该过错可致术区压力突然降低，从而造成术中脑膨出、对侧减压性出血、脑疝，以及脑挫裂伤等的严重颅脑损伤，进而继发多次手术灶区出血，最终导致其脑膜瘤切除术后脑出血的严重后果。

因此，医院的行为与患者损害结果之间存在部分因果关系，医院的过错行为应对患者的损害后果承担主要责任。

处理结果

Processingresult

医院认可了专家综合评议意见，医院承担主要责任并向患者进行了赔偿，该纠纷就此解决。

特别提示

Specialnotes

患者往往因为手术效果不好启动诉讼，但是评判医生是否有责任并不是看手术效果，医院往往会以手术风险已告知作为抗辩事由，但是风险告知不是绝对的免责事由。