“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。

本期病例主题：精准打击，消灭死腔—内镜在脑室炎中的应用

病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛三等奖病例

分享嘉宾：张保豫

张保豫

医院

病例分析

?基本信息

患者，女（性别），23岁

主诉：车祸伤后意识障碍6小时

现病史：6小时前因车祸出现意识不清，伴下肢活动障碍，四肢抽搐次

既往史：无特殊

查体：GCS8分，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，D≈3mm，对光反射迟钝，双下肢肌力2级，巴氏征阳性

辅助检查：急诊CT提示：广泛SAH，C7椎体爆裂性骨折，C5-7颈髓受压水肿

?治疗过程

初步诊断：重型颅脑外伤，SAH，C7椎体爆裂性骨折

治疗策略：给予脱水，防血管痉挛，激素等对症治疗，意识转清

虽然积极治疗，患者病情出现好转，但很快患者病情再次加重，突发昏迷伴左侧瞳孔散大，急查CT提示脑挫伤及SAH加重，考虑脑疝，急性脑积水。于是行第一次急诊手术，“左侧去骨瓣减压+侧脑室外引流术”。

术前头颅CT

?术后病情变化

术后短期内患者很快意识好转，可以达到遵嘱。

然而，随着着长期ICU治疗，患者出现肺部等鲍曼不动杆菌感染，当拔出脑室外引流管后，由于脑积水出现引流管的少量CSF渗出，经过积极处理，但之后2周患者塌陷的骨窗出现急剧膨出，意识状态也再次下降。复查头颅CT提示：脑积水加重，枕角有些少量混杂密度影。

于是，行第二次手术“右侧脑室外引流术”，然而术后脑脊液的培养提示了鲍曼不动杆菌的感染，此后患者引流脑脊液白细胞爆发式增长，脑脊液蛋白明显增加并且糖水平下降，引流管引流液呈脓性，甚至引流不出。复查CT可见（由于患者病情，无法行头颅MR检查）孤立脑室形成，及颞角较多混杂密度影。脑室炎的诊断基本明确。

于是，根据以往的经验，我们积极实施了内镜下的脑室炎治疗，首先我们应用脑室硬镜下耐心将左侧脑室内可见炎症脓苔予以去除，并行透明隔造瘘打通孤立的脑室，并打通枕角，同时也探查右侧脑室；接着为了弥补硬镜直来直去的缺点，我们结合神经软镜继续探查双侧脑室的颞角，去除脓苔后并将引流管置入到脑室最深处颞角进行灌洗。

术后患者引流通畅，脑脊液白细胞直线下降，生化指标逐步恢复正常，患者意识也出现好转；随着脑脊液清亮，反复培养阴性，以及患者脑积水任然存在，最终我们结合了神经内镜辅助进行了第三次内镜手术，“内镜辅助下脑室腹腔分流术”。

术前及术后头颅CT

?出院后随访

出院后三个月，患者可以坐立，并可以和我们交流；

出院后六个月，患者基本可以恢复简单自立生活；

出院后两年，患者基本可以完成大部分自主活动，并继续好转。

病例亮点——点评人：王新军教授

这是一个病情复杂、治疗过程曲折、但预后让人满意的病例。本例患者因为颅脑创伤入院，术后出现了致死率、致残率和复发率较高的脑室炎合并脑积水。作者根据自己的经验，积极实施了内镜下的脑室炎治疗，并在颅内感染控制后再次于内镜辅助下行了脑室腹腔分流术，最终达到了治愈的目的，让患者有一个良好的预后。

关于颅内感染的治疗，神经外科临床医生始终面临着严峻的挑战。如果出现脑室炎，或者合并有脑积水，那么应用内镜技术治疗就是一个很好的选择。因为内镜下可清除脑室内感染灶、打通脑脊液循环、直视下拔管及放管，可作为治疗难治性颅内感染的一种重要手段。我们团队在内镜辅助下治疗颅内感染方面也积累了丰富的经验，年总结了28例神经内镜治疗颅内感染的病例资料并发表了文章《神经内镜在难治性术后颅内感染中的应用》。年《中华神经外科杂志》发布了“颅脑创伤患者脑脊液管理中国专家共识”，也提到了难治性脑室炎可采用脑室镜予以清除炎性灶，打通炎性包裹和分隔，从而使局部抗生素产生更好的治疗效果。

颅内感染是神经外科医生最不愿意看到的手术并发症，纵然我们有多种手段和方法来治疗颅内感染，恰巧说明了颅内感染的不好治。因此，最重要的还是在于“防”，严格无菌技术、重视规范化操作，尤其是脑室外引流管的管理许多细节都是预防颅内感染的关键因素，是年轻神经外科医生的基本功。

专家简介

王新军教授

●主任医师，博士、硕士生导师

美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。

第三届神外有声紧张筹备中，敬请

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