本文来源：中华创伤杂志,,35(3):-.

世界卫生组织统计发现创伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)是导致青中年人群死亡和残疾的最主要原因之一。即使患者在伤后生存，也常常留下严重的身心残疾，丧失工作和社交能力，带来沉重的社会经济负担。TBI后应展开快速、规范的急诊救治，预防或纠正导致神经功能恶化的继发性损伤因素，保护患者的神经功能，拯救生命，改善预后。尽管TBI患者的监测和治疗有所进展，但许多救治措施的实践仍然存在争议，包括颅内压的监测、凝血功能的纠正及颅高压的控制策略等方面，需要更加完善对于早期规范化的救治管理。为此，笔者结合国内外最新临床研究证据和我国的实际情况，针对重型TBI(sTBI)早期救治中的院前救治、早期救治原则、救治过程中仍存在的争议等几个重要方面进行概述。

1　院前救治

改革开放以来，虽然我国的医疗急救体系建设已经取得较大进步，但是专业化的院前急救远远落后于发达国家。目前认为，sTBI患者在受伤现场应由经培训的医疗团队而不是普通的急救人员进行第一时间救治，医院进行急诊救治。有条件时，患者应首选转运至神经创伤中心，才能最大限度提高急诊救治的质量。院前救护是创伤救治体系链的开始，主要构成因素包括急救员、调度系统、基本救治措施、流动医疗队、直升医院选择。所有这些要素构成前往院内救治的桥梁。伤后黄金时间与sTBI预后密切相关。院前救护不理想会因级联反应将导致随后整个救护体系链条被打乱。

现场救治和转运的过程中，低血压和低氧血症是明确预后不良的因素，应监测血压与血氧饱和度。维持收缩压mmHg(1mmHg＝0.kPa)，指脉氧饱和度0.95，使用口咽通气道、鼻导管或面罩吸氧等方式改善供氧。对于昏迷患者，有条件时可以现场建立人工气道。避免过度通气，有条件时监测呼气末二氧化碳分压(EtCO2)，并维持EtCO2为30～35mmHg。sTBI患者常合并颈椎或其他脊柱损伤，搬运过程中注意脊柱保护，建议颈托固定，并严格遵守轴位翻身或搬运的原则。转运途中应向目标接诊单位进行急诊预告，以利于对方做好收治准备，顺利交接。加强我国院前sTBI急救的专业化、规范化培训迫在眉睫。

2　重型TBI的早期救治原则

最新版sTBI救治指南(版)已经为sTBI患者的神经监测和救治提供了最新的证据。根据指南的推荐进行TBI救治也被证实可以改善患者的预后。对于sTBI患者，目前的救治原则主要基于临床检查、神经影像学和以颅内压监测为中心的神经监测。

2.1　利用神经影像学手段快速诊断与评估

对于TBI患者，CT是首选的急诊影像学检查手段。sTBI患者应同时行头颅和颈椎CT。存在颈椎骨折、LefortⅡ或Ⅲ型颌面部骨折、颅底骨折征象，或临床上有颅内影像学检查无法解释的局灶症状、霍纳综合征或明显颈部软组织损伤的情况下，应行主动脉弓上的颈部和颅内CT血管造影(CTA)，排除血管损伤。有些病情特别严重的患者即使没有上述危险因素，也应行CTA检查。高度疑似外伤性动脉夹层时，即使CTA结果为阴性，也应在适当的时机进一步行头颅磁共振血管成像(MRA)或数字减影血管造影(DSA)以确诊。目前，CT已经普医院，加强这方面的知识培训将有助于提高sTBI急诊诊断水平。

2.2　神经外科专科和神经重症监护病房集中化治疗

快速转至专科中心以便于获得早期、确定性的神经外科意见，神经外科手术和神经重症监护病房是必要的。

2.3　避免继发性损伤

早期积极纠正低氧血症和低血压(二者与不良结局相关)，过去10年来神经重症取得进展的一个主要方面就是标准化预防和减少二次损伤。

2.4　维持脑灌注压

推荐对所有基于临床和(或)影像学提示有高颅内压风险的患者使用颅内压和脑灌注压监测，以降低病死率。控制颅内压和脑灌注压在目标范围内，通常颅内压不超过15～20mmHg(最新指南定义为22mmHg)，脑灌注压为60～70mmHg。用于达到这些目标的干预措施包括镇静、脑脊液引流及输注高渗液体以减少脑水肿。二线治疗如过度通气与高剂量镇静剂仅适用于顽固性高颅内压患者，因为这些干预措施是存在风险的。上述治疗措施失败时，可考虑行去骨瓣减压术(DC)(救命治疗)。

2.5　积极纠正凝血病

sTBI患者在损伤和处理过程中形成了包含几种不同内源性因素与复苏因素造成的混杂性凝血病。虽然目前还没有专门针对sTBI后凝血功能障碍的救治指南，但年欧洲最新的有关创伤后大出血及凝血功能障碍救治指南可用作参考。sTBI后凝血功能障碍与创伤后凝血功能障碍的发病情况与病理生理机制仍有所不同，因此在参照指南进行救治的同时，也应综合考虑sTBI的特殊病理生理进行更为特异的救治。在早期救治过程中就要意识到sTBI发生凝血功能异常的风险，凝血功能异常是导致创伤性血肿进展和sTBI患者预后不良的重要因素。sTBI本身可通过组织因子释放等机制导致凝血功能异常，此外，循环低血容量、低体温以及受伤前抗栓药物的使用都是创伤后凝血病潜在的发病因素。常规凝血功能检查不能完整地评估抗血小板药物和新型抗凝药的作用效果。因此，有条件的情况下，针对此类患者在急诊就进行黏弹性检测，如血栓弹力图(TEG)、血小板功能测定以及Ⅱ因子、Ⅹ因子分析等更完整的凝血功能分析，有助于早期识别并纠正凝血功能障碍。

2.6　重视多发伤合并sTBI的救治

多发伤患者急性期可因胸、腹腔大出血等原因出现严重血流动力学不稳，导致颅内低灌注，病死率高。对此类患者应先进行充分复苏。如存在致命性出血，血流动力学难以维持的情况下，应首先进行手术止血。在循环稳定的情况下，再完善进一步检查，完整评估伤情。颅外出血风险较高的手术(如胸腹部、关节、骨盆手术)应推迟进行，避免进一步失血导致大脑缺血缺氧。出血风险较小的手术，如四肢骨折等可伤后早期进行，有条件者建议行颅内压监测，避免围术期颅内低灌注。因此，损害控制外科理论和损害控制外科技术在多发伤救治的成功实践值得在sTBI救治过程中推广和应用。

2.7　维持内环境稳定

避免并纠正内环境紊乱，重点包括保持合理的水电解质平衡、血浆渗透压和血糖。采取高渗治疗的患者应定期监测血钠和血浆渗透压水平，过高可导致肾功能损害，应避免血钠mmol/L或血渗透压kPa。将TBI患者血糖维持在8～10mmol/L是合理的。过高的血糖可造成继发性脑损伤，而过于严格的血糖控制方案更容易产生低血糖，不利于患者的预后。

3　sTBI的救治方法及争议

3.1　止血与凝血功能障碍的救治

sTBI后凝血病的发生机制涉及凝血紊乱、纤维蛋白溶解和内皮功能障碍之间的复杂相互作用。多项随机对照试验(RCT)研究结果显示，治疗焦点已经从凝血因子的增加(例如，通过复合物如重组人凝血因子FⅦa－CONTROL试验)转移到重点







































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