第5节:脑血管疾病 1、脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化,其次是高血压伴动脉病变。 2、分急性和慢性两种: (1)急性最多见:如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血; (2)慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展,如血管性痴呆。 一、短暂性脑缺血发作(TIA) (一)概念:局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟,通常在1小时内缓解,●24小时内完全恢复,不留后遗症,可以反复发作(特征性表现)。(二)临床表现:大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉。 1.颈内动脉系统TIA:运动瘫(●运动性失语)和感觉瘫(●一过性黑矇)2.椎基底动脉系统TIA:●眩晕、吞咽困难,饮水呛咳、共济失调。 3.大脑中(后)动脉:对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫等,优势半球出现受损常出现失语和失用,非优势半球受损出现空间定向障碍,命名性失语、失读等。 4.大脑前动脉:人格和情感障碍、对侧下肢无力。 (三)诊断与鉴别诊断 1.局限性癫痫:脑电图有异常。 2.Meniere病:发作性的眩晕伴听力障碍,每次发作时间超过24小时。(四)治疗:TIA提示要发生脑梗,如果不及时治疗,就会发展为永久性脑缺血。 1.预防性药物治疗: ①抗血小板聚集药物:首选阿司匹林50mg/d。 ②抗凝药物:不应作为常规治疗,但对伴房颤、频发的TIA患者可考虑使用肝素、华法林等。 2.脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死。 二、脑血栓形成●是脑梗死最常见的类型。 (一)常见病因 1.最常见病因:动脉粥样硬化,且常伴有高血压(导致血管狭窄闭塞)。 2.最危险因素:短暂性脑缺血发作(TIA)。 (二)临床表现 1.大脑中动脉闭塞:大脑中动脉的血液供应内囊 (2)主干闭塞:对侧三偏,优势半球受累可出现失语; (3)深穿支闭塞:对侧偏瘫,无感觉障碍、无偏盲,优势半球受累可出现失语。 2.大脑后动脉闭塞:丘脑综合征:对侧偏身感觉障碍(偏身麻木),命名性失语、失读等。 3.椎基底动脉闭塞: (1)基底动脉或双侧椎动脉闭塞:眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。 (2)小脑后下或双侧椎动脉闭塞:也称延髓背外侧(Wallenberg)综合征。 ●临床表现:前庭共济交火球 前庭:眩晕、呕吐; 共济:同侧共济失调; 交:交叉性感觉障碍; 火:Horner综合征:孔小球陷同垂无汗(压迫颈交感神经); 球:球麻痹:吞咽困难、声音嘶哑。 (3)脑桥基底部梗死:闭锁综合征:只能眼动其它部位都不能动。 (三)诊断 1.CT:梗死区低密度灶,不能用于脑血栓形成的早期诊断,主要用于排除脑出血。 2.MRI:梗死灶T1呈低信号,T2呈高信号,早期诊断首选,可提示早期缺血梗死灶。 3.特点:无头痛、无意识障碍、无脑膜刺激征、起病慢、安静或睡眠中发病。 (四)急性期治疗方法 1.超早期溶栓治疗:目的是溶解血栓、恢复血流灌注。 (1)静脉溶栓治疗:仅适用于发病4.5小时内的患者。 (2)动脉溶栓疗法:尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)3个小时内治疗最好;在起病6小时间内进行溶栓。 2.早期溶栓治疗。 3.抗凝治疗:未行溶栓治疗的应48小时内给予阿司匹林。 4.血液稀释法:分水岭梗死者首选本法。如低分子右旋糖酐。 三、脑栓塞 (一)病因 1、栓子来源:主要来自左心房、左心耳。 2、最常见病因:心房颤动。 (二)临床表现1、起病急,无前驱症状,说堵就堵;青壮年多见。 2、意识清楚或短暂意识障碍(脑出血有意识障碍)。 3、有颈动脉系统和椎基底动脉系统的症状和体征: (1)颈动脉系统:大脑中动脉最常见,出现运动性失语和一过性黑朦。 (2)椎基底动脉系统:眩晕。 4、无脑膜刺激征。 5、脑脊液里没有红细胞。 (三)治疗原则 1、改善脑循环,减轻脑水肿、减少梗死范围。 2、最主要的治疗方法:溶栓:心源性脑栓塞3小时内首选罂粟碱。 ●脑血栓和脑栓塞的区别 脑血栓 脑栓塞 栓子来源 脑内形成(本地人) 左心房、左心耳(外地人) 病因 动脉粥样硬化 心瓣膜疾病,特别是房颤 起病 发病缓慢 发病急,说堵就堵 发病年龄 老年人,60岁以上 中壮年 四、脑出血 (一)最常见病因:●高血压合并动脉粥样硬化;青年人最常见病因则是脑血管畸形破裂出血。 (二)病理 1、最常见的部位:●基底节的壳核及内囊区。 2、最主要受累的血管:●大脑中动脉的豆纹动脉。 (三)临床表现 1、基底节区出血:是脑血出最常见的类型,其中最常见部位壳核(豆纹动脉),其次是丘脑(上视障碍)。可以出现“三偏征”(典型表现)和无反应性瞳孔缩小。 2、脑桥出血:●交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血 3、小脑出血:共济失调+针尖样瞳孔 4、脑室出血:由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血,流入脑室所致。 ●去大脑强直发作+针尖样瞳孔+脑膜刺激征=脑室出血 因病变损害,使大脑与中脑和桥脑间的连系中断,影响了上部脑干的功能所致。常见于重症脑出血昏迷期,天幕疝晚期,脑室出血,中脑、桥脑出血以及其他原因引起的严重脑干损伤等。其主要表现为四肢强直性伸展,上臂内收并旋内,前臂伸直并过分旋前,髋内收、内转,膝伸直,颈后仰呈角弓反张。病人常呈深昏迷状态,伴有呼吸不规律及全身肌肉抽搐。 (四)辅助检查 CT:急性期可见●高密度血肿(脑血栓和栓塞是低密度)。 高血压性脑出血:脑脊液洗肉水样。 (五)诊断与鉴别诊断 中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状,加上CT显示高密度影,那就可以确诊。 (六)急性期治疗方法 1、对症治疗: (1)尽可能就近治疗,不宜长途搬运; (2)保持呼吸道通畅; (3)高血压处理:不能使用强力降压药(利血平),防止脑缺血,可以使用速尿和硫酸镁;(4)降颅压治疗:甘露醇,前提是血脑屏障完整。 2、高血压颅内血肿手术适应证: (1)小脑出血血肿>10ml、直径>3cm; (2)壳核出血血肿>30ml,颅内压增高可能形成脑疝者; (3)丘脑出血血肿>15ml,病情继续恶化者; (4)外侧型及小脑型出血血肿,病情加重。 ●总结: 短暂性脑缺血:安静起病,症状在30分钟内缓解,不超过24小时。 脑血栓:安静起病,症状进展相对缓慢,CT低密度影。 脑栓塞:活动起病,症状急,无意识障碍,CT低密度影。 脑出血:活动起病,症状急,有意识障碍,CT高密度影。 五、蛛网膜下腔出血(脖子硬) (一)病因 1、最常见的病因:●颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形。 2、动脉瘤好发部位:脑底Willis动脉环。 (二)临床表现:●“脖子硬”+玻璃体膜下片块状出血=蛛网膜下腔出血 1、出血症状: (1)发病前有诱因,如:情绪激动、用力、排便、咳嗽等。 (2)发病突然、剧烈头痛,恶心呕吐、面色苍白。 (3)●脑膜刺激征(特异性表现):颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性。 2、脑神经损害:一侧动眼神经麻痹。 3、偏瘫。 4、眼底检查:●玻璃体膜下片块状出血(特异性表现)。 (三)诊断和鉴别诊断 1、头部CT:首选检查。显示脑沟、脑池密度增高。 ●只要CT显示什么沟、什么池=蛛网膜下腔出血。 2、●脑血管数字减影血管造影(DSA):确诊“金标准”。(四)治疗原则1、一般治疗:急性期绝对卧床,可用止血剂,止痛剂及脱水剂。不宜抗凝。 2、病因治疗:开颅动脉瘤夹闭。 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇欢迎转载,转载请注明原文网址:http://www.rkjma.com/zzyfl/46554.html |