案例一

患者基本信息

年龄：75岁。性别：女。在神经内科住院12天。主要诊断：痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫]G81.1。其它诊断：脑梗死后遗症I69.3；高血压3级I10；大脑中动脉狭窄I66.0；大脑前动脉狭窄I66.1；动脉粥样硬化I70.9。无手术及操作。

编码问题

主要诊断编码为G81.1，G81.1在分类上怎么说？

G81偏瘫。如下图所示，此类目下有明确注释：本条类目只有当报告的（完全性）（不完全性）偏瘫没有进一步的详细说明，或者被描述为陈旧性或长期性情况而且未指明原因时才能作为主要编码。也就是说本类目一般不能不能作为主要编码，当然若来院目的是专门针对偏瘫进行康复治疗，可以选择其作为主要编码。

那么此病人有没有进行康复治疗？首先可以看到在手术操作里面没有任何康复操作的表达。除此之外我们可以从费用信息中找到一些依据，如下图。

总费用：.65元。诊断类费用：元。康复类费用：38元。西药费：元。从整个费用信息来看，推测此病人来院目的并非治疗偏瘫、说明选择G81偏瘫作为主要编码有问题。

那么此病历应如何选择主要诊断？

依次分析其他诊断：1.脑梗死的后遗症，后遗症这个诊断什么情况能作为主要编码与偏差是类似的，而且与偏瘫相比，后遗症做主要编码的可能性更小。2.高血压，一般情况下也不作为主要诊断。

3.大脑中动脉狭窄，4.大脑前动脉狭窄，5.动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化I70.9。亚目.9很多属于垃圾分类，一般都是比较笼统的诊断，需要在病历中查找更详细的信息进行补充。当然不是一概而论，需要分情况讨论。在编码库中，一些不属于亚目分类轴心的诊断扩展在.9下面，这部分就不能简单地当做垃圾分类来处理。提醒编码员要注意：当看到.9，更多地需要去考虑信息不完善的情况。

继续看I70的分类的情况：

分类轴心：解剖部位，分为主动脉、肾动脉、四肢动脉、其他动脉。不包括大脑动脉I67.2，冠状动脉I25.1，肠系膜动脉K55.1，肺动脉I27.0。这些具体的解剖部位有相应的更特异的编码存在，所以对于此病历，需要编码员仔细查看病历，明确此患者动脉粥样硬化到底发生在哪个动脉，更加准确地编码。

总结：I70.9需要查看病历，明确解剖部位，编至更特异的编码。

显然此选择动脉粥样硬化I70.9为主要编码也不合适，通过其他诊断以及有限的首页信息来看，此病历的主要编码应选择大脑中动脉狭窄I66.0或是大脑前动脉狭窄I66.1，那应选择哪个编码为主要编码更合适呢？

I66分类轴心：大脑狭窄，小脑狭窄以及多动脉狭窄，大脑又分为中动脉、前动脉和后动脉狭窄，需要特别注意是I66.4，反映了多个和双侧大脑动脉的闭塞和狭窄，也就是说，如果病人发生有亚目.0，.1，.2，.8中两个及以上部位的狭窄以及三个同动脉狭窄时，需要合并编码至I66.4，由此体现此病人是有多个大脑动脉发生了闭塞或狭窄。

总结：I66.0和I66.1合并到I66.4。

因此，本案例建议选择I66.4作为主要编码，I66.0和I66.1应作为附加编码来依次补充说明动脉狭窄的具体部位。

对于合并编码来说，有哪些合并后需要补充，哪些又不需要再补充，这需要看合并代码本身是否已经体现了所有情况。如本例中I66.4，仅表明是多个动脉狭窄，但并未具体说明部位，因此需要用I66.0和I66.1进行补充。又如B05.2麻疹并发肺炎就不必补充，麻疹和肺炎都已经在此编码中体现了。

案例二

患者基本情况

年龄：76岁。性别：女。从胸外科转到ICU，住院时间为9天。主要诊断：脑疝G93.5，其他诊断：创伤性蛛网膜下腔出血S06.6；硬膜下血肿I62.0；中枢性尿崩症E23.2；吸入性肺炎J69.0；消化道出血K92.2；头皮血肿S00.0；电解质代谢紊乱E87.8。损伤、中毒的外部原因：从房屋或建筑结构上跌落或跌出W13。

编码问题

很显然，主要诊断脑疝G93.5是错的，此患者应为损伤的患者。

在神经系统章节中有很多关于脑外伤的诊断很容易编码到G编码中，因为医生下诊断时，一般不会写外伤性或是创伤性，编码员稍不注意就错把损伤的诊断编码至神经系统系编码中，这是非常容易犯的编码错误，需要编码员仔细核查。本案例中编码G93.5应更改为S06.2。

硬膜下血肿编码为I62.0，与脑疝编码属于同种错误，此患者为颅脑损伤的患者，应编码至创伤性硬膜下血肿S06.5。

注意：遇到颅脑损伤的病人，应考虑涉及到脑外伤的病人一般都编码至S编码，而不是G编码。

消化道出血是比较笼统的诊断，在临床上有些是比较容易区分是属于上消化道还是下消化道出血。少量的上消化道出血一般表现有黑便，大量的上消化道出血可能会出现大量呕血，下消化道出血一般都表现大量便血等，通过查看病历或与医生去沟通，可以将消化道出血编至更特异的编码。

案例三

患者基本信息

年龄：11岁。性别：女。住院时间四天。主要诊断：中枢性呼吸衰竭G93.8，其他诊断：颅内感染，高钠血症，创伤性蛛网膜下腔出血，开放性颅脑损伤，下颌固骨折，额窦骨折，鼻骨骨折，创伤性牙脱位，额骨骨折，眶骨骨折，上颌窦骨折，创伤性鼻窦积血，面部软组织挫伤。入院第三天做了人工气管重建术和侧脑室枕大池分流术，第四天做了颅内静脉穿刺中心静脉置管术。主要手术为颅内静脉穿刺中心静脉置管术，离院方式为死亡。

编码问题

一、主要诊断选择错误。

中枢性呼吸衰竭指由呼吸中枢（延髓、桥脑和丘脑）的直接损伤，或继发损害，或脊髓疾病导致脊髓运动神经元损伤而引起的呼吸衰竭，它是呼吸衰竭的一种类型。

患者其它诊断有颅内感染，创伤性大脑损伤，多处头部骨折，很显然此患者是由于严重的颅内创伤引起了中枢性呼吸衰竭，最后死亡。

对于死亡的患者来说，中枢性呼吸衰竭属于终末期的情况。有明确规定，终末期的情况不能作为主要编码，所以此病历的主要编码选择错误，不应选择呼吸衰竭G93.8作为主要编码。

呼吸衰竭能否作为主要诊断大家一直有争议，在此谈谈我们团队的看法：若病人来院时就有呼衰，且整个治疗过程是为了纠正呼衰，而呼衰又属于可逆的状态，此时可以选择呼衰作为主要诊断。

那么本例应选择哪个诊断作为主要编码呢？

此患者有两个颅脑损伤编码，S06.6和S06.7，多处头部骨折，六个S02的编码。一般情况下我们认为颅脑损伤严重程度高于颅骨骨折，但是也不尽然。

若只有轻微的颅脑损伤，又未对颅脑损伤进行特别处理，而是对颅骨骨折进行了复位处理，此时应选择颅骨骨折作为主要诊断，而不是一味地按照颅内损伤大于颅骨骨折的常规情况判断。

因此对于此类有颅脑损伤，同时存在颅骨骨折时，需要查看手术帮助我们选择主要诊断。从此病例的手术情况来看，做了侧脑室枕大池分流术，说明患者有颅脑损伤，还对其进行了手术处理，主要编码应选择S06.6。

二、损伤类目下.7的使用。

损伤类目下.7一般表达同一身体区域同种类型的损伤，详细知识点我们会在损伤与中毒章节案例进行分享。对于本案例，大家需要注意S02.7表示累及颅骨和面骨的多处骨折，也就是说当S02出现了亚目.0-.4，.6，.8中两个及以上的亚目时，应新增合并编码至S02.7，表明颅骨和面骨有多处骨折发生，同时其他编码需要详细进行补充，所以本病例应新增编码S02.7。

三、损伤中毒的外因编码不能为空。

应仔细查看入院记录，明确损伤原因，对外因进行准确编码。

四、主要手术操作选择错误。

很显然应选择侧脑室枕大池分流术02.22作为主要手术编码。另外，目前手术分级没有5级手术。一般情况下，侧脑室枕大池分流术不应为1级手术，医院自己去定义。

本期课堂知识点：

1.瘫痪和后遗症编码除了康复以外，一般情况下不应被作为主要编码。

2.如果发生颅脑损伤，要注意编码一般不应有G编码。

3.终末期的情况一般不能作为主要编码。

4.重视主要手术操作的选择。

这几个问题也是影响DRG分组非常关键的因素。所以在编码的过程中，一定要非常仔细，把每个病人的情况通过病案首页尽可能完整表达。

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