颅脑外伤的紧急处置_脑疝影响

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颅脑外伤的概述

颅脑损伤是一种常见的创伤，是指在外界暴力的作用下，使头部和脑部受伤的统称，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，致残率和死亡率较高。多见于交通、工矿、高空作业等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。

颅脑外伤的致病因素

（1）直接损伤是指暴力直接作用于颅脑造成的损伤，根据力的作用方向不同，分为加速性损伤，减速性损伤和挤压性损伤。A:加速性损伤：暴力打击后头部由静止转为运动，损伤效应为：①打击部位的冲击点伤；②暴力作用对侧的对冲性损伤。前者损伤重。B:减速性损伤：运动的头部突然撞在外物上，头部由运动转为静止，损伤效应主要为对冲性脑损伤，其次为局部的冲击点伤。C:挤压伤：头部两侧相对的外力挤压而致伤，多见于产伤。（2）间接损伤是指暴力作用不在头部，而在远离头部的身体其他部位而后传递到颅脑造成的颅脑损伤，是特殊而严重的损伤类型。包括头颅与脊柱连接处损伤、挥鞭性损伤、创伤性窒息和暴震伤等。A:挥鞭样损伤：头部受力后沿力作用的方向往复运动，引起颅颈交界处的剪应力伤。惯性作用尚可使脑内不同结构的界面上发生剪应力性损伤。B:颅颈连接处损伤：臀或双足着地的坠落伤时，暴力沿脊柱传达至枕骨髁部，致枕骨大孔环形陷入骨折，后组脑神经和延髓和（或）上颈髓损伤。C:胸部挤压伤：即创伤性窒息。胸部突受压力冲击，上腔静脉血逆行注入颅内，致使颅内出血。

颅脑外伤的临床分类

（1）临床应用分类1）开放性损伤（头皮挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折）。2）闭合性损伤（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿、颅骨线状骨折、凹陷骨折、无内开放的颅底骨折）。3）开放性颅骨与脑损伤（火器性颅脑穿透伤或非穿透伤）。4）开放性颅底骨折。5）闭合性原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、弥散性轴索损伤、原发性脑受压即单纯凹陷性骨折或乒乓凹陷）。6）闭合性原发性脑损害（单发硬膜下、硬膜外、脑内、脑室内血肿、颅内多发血肿、迟发性血肿、脑水肿肿胀）。（2）伤情轻重分类：按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重、特重4型。（3）昏迷程度分类：GCS（Glasgow 　　颅脑受伤后可以出现一种或多种症状：随意运动、言语、精神活动的异常；失语、书写不能；记忆力、计算能力差；躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调；尿崩、高热、消化道出血；全身强直；共济运动失调；吞咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。

急救与治疗

及时、正确地处理急性颅脑损伤能明显改善患者预后，所谓“及时”、“正确”应当包括：现场急救首先要处理伤后发生的误吸、舌后坠和呼吸暂停等，及由此而导致的缺氧、二氧化碳蓄积。1．急救处理保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔异物，必要时建立人工气道，人工或机械辅助呼吸。头部及其他部位伤口止血。建立输液通道，防治休克。必要的全身检查，以便确定是否存在多发伤，确定优先处理的顺序。伤口再污染的防止和感染的早期预防，预防破伤风的发生。2．手术指征颅内有占位病变，如硬膜外、下或脑内血肿的患者，伴有以下指征单侧瞳孔扩大者，务必及时手术：①有局部脑受压症状；②中线移位＞5mm；③ICP＞25mmHg；④有脑疝的征象者。开放性伤口，如头皮裂开、颅骨凹陷、硬膜缺损和脑组织外露等。后颅凹血肿。广泛性脑挫裂伤，意识出现进行性恶化，颅高压危象者，可考虑行大骨瓣减压术。危重患者如有双瞳孔散大、去大脑强直及呼吸停止者，手术多无益。弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀，应在密切观察下采用非手术治疗，当出现症状恶化时可采取与广泛脑挫裂伤相似处理方式。3．非手术治疗颅脑外伤的非手术治疗主要包括两个部分，即全身状态的维持和降低颅内压（1）全身状态的维持：抬高头部10～20o，避免颈部过度屈曲及包扎过紧。有助于静脉血液回流。昏迷患者因丧失吞咽动作而易导致口腔细菌孳生，故应保持口腔清洁，有助于降低肺部并发症。尽早放置胃管，行胃肠减压、减轻腹胀；通过引流的胃液，尽早发现胃粘膜出血病变；给予胃肠道进食，以保护胃肠粘膜屏障功能。预防应激性溃疡。纠正低氧血症及高碳酸血症，昏迷患者均应建立人工气道，估计昏迷超过3～5天者可考虑行气管切开。纠正低血压和低脑灌注压（CCP），CPP＝平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）。如果ICP高至25mmHg，欲维持60mmHg的灌注压，MAP则至少要求达至80mmHg以上，否则容易导致脑缺血。（2）脱水治疗：脑水肿是构成颅内压增高的主要因素之一，所以控制脑水肿的发生和发展是降低颅内压关键之一。20%甘露醇静脉滴注，注药后半小时降到最低水平，每次0.5～1g/kg，可重复使用。利尿药因有利尿脱水作用，导致血液浓缩，渗透压增高，从而使脑组织脱水与颅内压降低，常用呋塞米，每次0.5～2.0mg/kg，注射后5～10min开始利尿，1～2小时发挥最大作用，可与甘露醇交替使用。10%甘油溶液静脉注射，成人每日ml，共使用5～6天。（3）糖皮质激素的应用：糖皮质激素具有抑制氧自由基导致的脂质过氧化反应；稳定膜的离子通道；抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸的释放，有利于脑脊液重吸收，而不是直接作用；最终产生抗水肿作用。首选地塞米松，一次10mg，以后每6小时一次，一周后逐渐停药。其次可选用氢化可的松，5%葡萄糖或生理盐水稀释后静脉滴注，～mg/天。大剂量激素应用可能导致胃肠道出血，糖代谢障碍，免疫系统抑制，皮肤损伤及创口愈合延迟。（4）脑功能保护：应用脑代谢功能活化剂，如吡硫醇、甲氯芬酯和胞磷胆碱等，具有复活及增强脑代谢，适度地刺激脑神经功能，改善脑血流作用。应用神经生长因子，具有促神经突起生长和神经元细胞数目增多作用。神经节苷脂具有保持膜结构功能，对钙离子具有高度亲和力，减少钙离子内流；调节营养因子，促进神经再生，减少病灶周围细胞死亡和调节神经递质功能。（5）冬眠亚低温疗法：将体温控制在32～34℃，对严重脑挫裂伤，脑干或丘脑损伤伴高热和去大脑强直患者，有较好治疗作用。冬眠亚低温疗法除可使脑血流量下降，脑体积缩小，颅内压降低外，还可以降低脑代谢率，增加脑缺氧的耐受性，改善细胞通透性防止脑水肿发生发展。常用的冬眠合剂有冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶mg），冬眠Ⅱ号（异丙嗪50mg，哌替啶mg，海得琴0.6mg），冬眠Ⅲ号（异丙嗪50mg，哌替啶mg），冬眠Ⅳ号（异丙嗪50mg，哌替啶mg，乙酰丙嗪20mg）。（6）高压氧治疗：高压氧治疗是指在高压氧舱内1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，增加血氧弥散和组织内的氧含量，迅速改善和纠正组织缺氧，防止或减轻缺氧性损害的发生和发展，促进病损组织的修复和功能恢复，从而达到治疗或抢救的目的。颅脑外伤患者在生命体征稳定的前提下，排除颅内活动性出血，早期高压氧治疗是一个重要原则。最佳治疗时间为伤后3天内。重型颅脑外伤高压氧治疗压力为0.2～0.25MPa，60分钟，1次/日，10～12次为1个疗程。高压氧通过改善病灶区脑组织缺氧，减轻脑水肿、降低颅内压力，纠正缺氧，促进代谢而恢复神经电位活动；促进侧支循环的形成，保持损伤病灶周围的缺血半影区的神经细胞产生脑保护作用。

来源/医学札礼

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